人流术后一个半月，急诊来院发现了患者子宫左后方的胎心搏动
病例介绍
(相关资料图)
患者，女，39 岁，因「停经 3 月余，人工流产术后 1 个半月」入院。
10-11 因「宫内早孕」于当地诊所行药物流产，自述无妊娠物排出；于 10-16 行人工流产术，自诉术中见绒毛（具体不详）。
术后少量阴道流鲜血 5 天，未监测血 β-hCG，无月经来潮，间断恶心。11 月底自测尿 β-hCG 仍呈阳性，否认腹痛、阴道流血等不适。
后患者就诊于我院妇产科急诊，查血 β-hCG 47836.4 IU/L。
经阴道子宫双附件超声提示子宫 6.0×6.2×4.7 cm，内膜厚约 0.8 cm，肌层回声均；
子宫左后方见一成形胎儿，胎儿双顶径 3.6 cm，腹围 10.6 cm，股骨长 2.2 cm，可见胎心搏动；
胎盘厚约 3.5 cm，长约 16.1 cm，位于左侧髂血管右前方，羊水 4.0 cm；盆腔未见明显游离液性暗区。
体格检查无殊，腹软，无压痛及反跳痛，耻骨上两横指可扪及腹腔包块，范围约 4×5 cm，活动好。考虑「异位妊娠：腹腔妊娠」于 2020-12-02 急诊收入我院。
患者及家属态度明确，放弃胎儿。
进一步检查
入院后进一步行腹盆血管彩色多普勒超声检查：妊娠囊左侧壁血供较丰富，来自卵巢动脉可能。
放射介入科行腹盆腔动脉造影示胎盘由左侧子宫动脉及左侧卵巢动脉供血，以明胶海绵颗粒栓塞左侧子宫动脉及左侧卵巢动脉，栓塞术后约 1 小时床旁超声示胎儿未见明确胎心搏动。
12-04 患者在全麻下行剖腹探查+胎儿取出+粘连松解术，术中见左侧宫角表面覆盖陈旧性凝血块，大小约 10.0×3.0 cm，与腹膜及肠系膜粘连，钝性分离凝血块与周围组织粘连后将其取出。
子宫左后壁与肠系膜粘连，钝性分离粘连。子宫左后方可见羊膜囊，并凸向左侧宫旁。破膜后见羊水清亮，吸净羊水，可见一成形胎儿，断脐后取出。观察 30 分钟，胎盘无剥离征象，胎盘压迫止血后原位保留。过程顺利，术中出血约 50 ml。
术后抗生素预防感染 14 天，复查 β-hCG 下降满意，1956.2IU/L（术后第 1 天）→76.4IU/L（术后第 8 天），超声示残留胎盘较前缩小，无腹腔内出血征象，顺利出院。
讨论与思考
腹腔妊娠（abdominal pregnancy）是异位妊娠的一种，指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率为 1/10000-1/25000。
腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。
原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。
继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。
本例患者药物流产失败后行人工流产术，结合剖腹探查术中左侧宫角表面覆盖的陈旧性凝血块，不除外人工流产手术时子宫角部穿孔，形成继发腹腔妊娠；也可能因宫角部肌层发育不良，胚胎着床于结构不健全的子宫角部而引起子宫自然破裂。
本病例也再次提示临床医生，人流术中操作要动作轻柔，切忌动作粗暴，防止子宫穿孔。术毕要仔细检查所取出的宫腔内容物，以便尽早发现问题、及时处理。术后叮嘱患者，若术后一个多月尚无月经来潮，应及时到医院检查。
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题图：站酷海洛
参考文献
[1] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学. 第 9 版 [M]. 人民卫生出版社, 2018.
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